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宁夏:三级监控网络守护百姓“救命钱”

2018-07-10 13:35:10来源:平安广西网责任编辑:吴旻晴 (本文版权所有,未经授权,禁止转载)
 
图为采访团记者在宁夏人社厅社保监控中心采访。
 
  平安广西网宁夏讯(广西法治日报记者 陈颖婕)近年来,基本医疗保险领域过度医疗、欺诈骗保行为时有发生,部分医疗机构不合理用药、不合理检查加剧了医疗费的不合理增长,个别医疗机构甚至编造病历、处方及个别参保人员使用虚假发票套取医保基金,严重扰乱了医疗保险运行秩序。
 
  宁夏回族自治区作为全国医保监控系统建设省级试点地区之一,宁夏人力资源和社会保障厅以“打造智能化监控平台、构建全方位监控体系”为目标,率先建设全区三级监控网络和医保医师诚信服务体系,实现了社保基金监管从人工抽查到系统智能筛查,事后监督逐步向事前提醒、事中控制、事后追溯的全方位监管模式的转变。同时,该厅十分注重相关法律法规的宣传、教育、普及工作,用普法助推监控工作,大大提升了监管效果。
 
  7月10日上午,全国省级法治报社长(总编辑)“七五普法塞上江南行”采访团走进宁夏回族自治区人力资源和社会保障厅,实地了解社会保险监管工作的有关情况。
 
  “当时我们在系统里查看这个住院病例时发现,止血纱布的费用占总费用的40%以上,认为止血纱布用量过多,这不合理。于是我们借助系统进行比照核查,发现这家医院普遍存在过度使用医疗耗材的情况,最终给予该院罚款400多万元的处理。”宁夏人社厅社会保障监控中心的工作人员张智强介绍,目前,该中心监管对象包括700多家各级协议医疗机构,2000多家药店,600多万城乡参保居民和1.4万名医保医师。监控中心工作人员可以查询到某一个患者的就医结算信息,然后根据结算费用等反观医生是否存在过度医疗行为。
 
  据统计,2012年1月至2017年6月,宁夏全区累计查处协议机构及药店879家(次),违规案例85211例,追回违规基金3973.55万元,行政罚款668.82万元,合计4642.37万元。从2016年医保前端结算系统启用医保医师标识以来,全区医保医师诚信扣分累计达到474人次,对其中违规情节较严重的32名医保医师暂停了医保服务协议。全区医保监控业务未发生一起行政复议撤销和行政诉讼败讼案件,依法行政成效显著。
 
  除了依法做好医保监控工作,宁夏人社厅还将普法工作与建立完善医保监控制度紧密结合,共同推进医保监控体制机制建设。
 
  先后配合自治区政府法制办制定出台了《自治区医保服务监督办法》,并会同相关部门印发了多条规章制度。按照行政处罚“查处分离”的原则,起草了医保违法违规行为查处程序规定;根据《行政处罚法》、《自治区行政程序规定》和医保监控工作实践经验,调整完善了医保违法违规案件查处程序配套格式文书;搭建起比较完善的省级政府规章为统领、规范性文件相配套的医保监控制度。
 
  持续规范和细化医保服务监督行政执法程序,规范调查取证、告知、听证、回避、送达等制度,并结合地方实际和监控实践,完善和细化了监督格式法律文书,扎实做好案件卷宗和档案管理,将依法监控的理念落实到医保违法违规行为查处的各个环节,确保行政执法程序合法有效。
 
  同时,认真执行《宁夏回族自治区规范行政裁量权办法》和《宁夏人力资源社会保障行政裁量权公开公示制度》等八项制度,在作出行政处理、行政处罚决定时,充分保障当事人行政救济权利,实施重大事项集体研究,坚持行政处理处罚公开透明。在行政执法调查过程中,实行说理式执法、轻微问题告诫、突出问题约谈、重大案件回访等柔性执法方式,查找并整改问题的同时,得到了医务人员的理解和支持。此外,落实岗位责任制,按照行政执法责任和廉政风险防控要求,明确不同岗位执法人员的具体职权和责任,梳理各自岗位风险点,将执法行为与年度考核相挂钩,全力推动严格执法、公正执法、文明执法。
 
  

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